O ABC da hipertensão

Por Celso Arnaldo Araujo

O velho apelido de “assassina silenciosa” ainda faz sentido. Sintomas da hipertensão arterial geralmente só ocorrem depois de anos de evolução da doença – que predispõe, sem aviso, a acidentes cardiovasculares fatais, mas tem controle, por meio de diversas fórmulas de eficientes anti-hipertensivos, campeões de venda nas farmácias brasileiras. Mas também é consagrada a equação de causa e efeito atribuída à pressão alta: apenas 50% dos hipertensos sabem de sua condição. Destes, metade não se trata e os outros 50% não têm a pressão sob controle. O Dr. Sérgio do Carmo Jorge, cardiologista do Hospital Sírio-Libanês, nos leva aqui aos “bastidores” da pressão arterial: não basta reduzir e controlar a pressão com remédios. É fundamental, segundo o médico, investigar a origem: em 30% delas há uma causa subjacente que, se não for identificada e tratada, reduz a eficiência dos remédios anti-hipertensivos, gerando uma evolução desfavorável da hipertensão. Nessas situações, aqui elencadas, o tratamento eficaz é também tratar a causa básica da pressão alta

O que é mais importante: prevenção ou combate?
Prevenção, sobretudo através da boa informação. É preciso saber que a Hipertensão Arterial afeta pelo menos 50% da população acima dos 45 anos. Dos fatores de risco para doenças cardiovasculares e AVC (Acidente Vascular Cerebral), a hipertensão é o mais prevalente. Mas nos oferece a grande vantagem de poder modificá-lo, controlando-se os níveis de pressão. Outros fatores, como o diabetes, são de controle mais difícil. Hoje em dia temos mas farmácias medicamentos muito eficazes, que realmente reduzem a pressão arterial e melhoram a qualidade de vida do paciente, com poucos efeitos colaterais, prevenindo doenças muito graves – como o infarto, que ainda é a que mais mata no mundo, e o AVC. Os hipertensos têm hoje à disposição um comprimidinho que pode reduzir exponencialmente a chance de morrer dessas doenças ou ficar inválidos. Isso era inimaginável há 20 anos.

Mas para isso é preciso saber que a pressão está alta. Quantos hipertensos brasileiros não têm essa informação fundamental porque nunca mediram sua pressão? E quantos, depois de saber que são hipertensos e passarem por uma consulta, abandonam o tratamento?
Há algum tempo veio ao Brasil o médico que preside a Associação Europeia de Hipertensão Arterial. Na Inglaterra, eles têm possibilidade de estudar toda a população em relação à doença porque ali a medicina é pública. E esse colega nos passou alguns dados interessantes – como o fato de que, na Inglaterra, seis meses após o diagnóstico, apenas um terço dos pacientes ainda toma os medicamentos receitados para controle da sua pressão. E não é pelo custo, pois os remédios são oferecidos gratuitamente, como aqui, no Programa Farmácia Popular. É que a pressão abaixa, eles deixam de tomar. O tratamento tem que ser para toda a vida. Orientação é fundamental. E os farmacêuticos têm um papel vital nesse processo. Manter um cadastro atualizado dos pacientes hipertensos permite às farmácias abordar aqueles que um dia compraram medicamentos anti-hipertensivos e orientá-los sobre a importância de continuar tomando – mesmo que não haja sintomas e a pressão esteja normal. Silenciosa, a hipertensão ainda é um inimigo oculto fatal. Interrompido o tratamento, ela voltará a subir – com consequências desastrosas para o cliente e para o estado: tratar um infarto custa 50 vezes em uma semana o que a pessoa gastaria em anti-hipertensivos a vida toda. Portanto, quem está do outro lado do balcão precisa saber que tem um papel fundamental nessa doença.

A chamada assistência farmacêutica, inclusive com salas de atendimento privativo, está sendo introduzida nas farmácias . Se o farmacêutico medir a pressão e detectar níveis acima do normal que o cliente desconhecia, ele pode receitar um medicamento?
Isso não compete a mim julgar. Se eu fosse ministro da Saúde, eu liberaria. É melhor tomar do que não tomar. Mas é claro que há implicações no ato de dispensar um medicamento. As complicações da hipertensão não são imediatas. Ela é um acelerador, a longo prazo, de outras doenças – como a aterosclerose. O ideal seria, uma vez detectada a elevação da pressão do cliente numa farmácia, orientar o paciente no sentido de procurar um médico imediatamente.

Há alguns anos, os níveis de pressão considerados normais eram 14 por 9. Com o tempo, esses níveis foram sendo reduzidos. Hoje se fala em 12 por 8 como o parâmetro ideal. Por quê?
Quando ocorre um problema de saúde para o qual não há remédio, como o Coronavírus, essa variação evidentemente não acontece. No caso da hipertensão arterial, houve evolução. Sou de uma época em que remédios anti-hipertensivos tinham efeitos colaterais insustentáveis – como disfunção erétil, boca seca, intestino preso. Portanto, era preciso maximizar os níveis em que esses medicamentos eram prescritos. Hoje, com a necessidade de se estender o tratamento pelo resto da vida, manter a pressão em níveis menores é mais seguro e mais viável. Nos Estados Unidos, o governo controla quem toma e quem não toma os remédios regularmente – até pelas compras no cartão de crédito. E isso influencia até os custos do seguro de vida. Resumidamente: quanto menor a pressão, menos você morre de pressão alta. Os números ideais hoje são, de fato, 12 por 8.

O hipertenso ocasional, que tem níveis oscilantes de pressão, será um hipertenso?
Sim. É uma questão de tempo – mesmo que ela só suba em situações de stress. Se eu reajo a situações do dia a dia com um aumento de pressão, eu serei hipertenso. Um bebê, quando a mamada atrasa, não eleva sua pressão – porque suas artérias estão perfeitas. No hipertenso, com artérias já prejudicadas, essa elevação ocasional aponta para um diagnóstico definitivo.

Existem hoje cinco famílias de anti-hipertensivos nas farmácias: diuréticos, vasodilatadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina e betabloqueadores. Como escolher a ideal para cada paciente?
As últimas coordenadas da Associação Americana de Cardiologia e da Sociedade Europeia são no sentido de transformar o tratamento da hipertensão em algo mais standard para todos se aproximarem de uma terapia ideal. A recomendação mais recente é a seguinte: todo paciente tem direito a tomar um inibidor de angiotensina e uma amlodipina, ou inibidor do canal de cálcio – independentemente das particularidades do paciente, como sexo, etnia e presença de comorbidades, como diabetes. Para o médico dormir tranquilo, essa é a combinação indicada – hoje em dia disponível em um único comprimido, como é o caso da diovan amlodipina, valsartana amlodipina e losartana amlodipina. Todos os laboratórios estão caminhando para isso. Para simplificar: um único comprimido que, em princípio, não trará ao paciente nenhum risco e todos os benefícios da normalização da pressão arterial. Se ele tomar uma dose boa e ainda assim sua pressão não reduzir aos níveis ideais, então se aumenta a dose. Se nem assim a meta é alcançada, você acrescenta um diurético, especialmente a espironolactona. Quando se entra nesse segundo degrau, você resolve 97% das hipertensões. Mas fica a mensagem: quanto mais tarde se diagnosticar a hipertensão, mais remédio vou precisar para baixar. Quando o paciente aparece no consultório com uma pressão pouco acima do normal e questiona a necessidade de tomar remédio, eu pondero: nós vamos trocar um remedinho agora por uma dose muito maior ou mais remédios daqui a um ou dois anos para conseguir normalizar sua pressão. A hipertensão tem uma retroalimentação. Começando por 13 por 9, se não fizer nada você voltará aqui em um ano com 15 por 10. Daqui a dois anos, 16 por 11. E o risco vai aumentando exponencialmente para derrames e infartos. Mais: como você já estará “acostumado” com níveis mais altos de pressão, você terá mais efeitos colaterais com o tratamento.

Colocando as farmácias nesse contexto: mesmo sendo essa uma receita que beneficia a quase totalidade dos pacientes hipertensos, ainda assim vale recomendar ao cliente que procure um médico se a pressão estiver alta?
É preciso passar uma mensagem ao cliente da farmácia: graças a Deus, temos hoje remédios para melhorar sua saúde. Aí o cliente diz: “Mas eu não sinto nada”. Ora, isso é um seguro de vida. Eu compro carro com air bag. E torço para não ter que usar. Remédio de hipertensão é isso: transformar algo aparentemente ruim, como tomar remédio para o resto da vida a partir dos 45 anos, num seguro de vida. Não tomar é um erro crasso. Farmacêuticos são meus parceiros na luta para mudar essa mentalidade. Salvamos mais vidas juntos.

E se o paciente perguntar: porque a hipertensão tem duas medidas, 12 por 8? O que significam esses números?
Não nascemos com um manual do proprietário – indicando a pressão correta dos pneus de seu carro. Como a medicina estabelece os números vitais de um organismo humano? No caso da pressão arterial, tudo teve origem em Framinghan, Massachussetts, Estados Unidos, há 60 anos. O estudo começou a pesquisar medidas de pressão arterial que poderiam ser consideradas normais, já que o ser humano não vem com etiqueta. Depois de uma pesquisa de décadas, chegaram à conclusão de que, com uma pressão 13 por 9, se morria mais do que com 12 por 8 – estes viviam mais e melhor. Esta deve ser, por ora, a pressão ideal. Talvez um dia se abaixe mais um pouco a pressão dita normal – ou se comece a tratar os pacientes mais cedo. Quanto aos números, é uma lei da hidráulica. O número maior, ou pressão máxima, depende da força de contração do coração em relação à ejeção do sangue no sistema arterial. O número menor, a mínima, corresponde aos vasos que recebem o sangue e que, nesse momento, deveriam relaxar como uma mangueira, com o fechamento da válvula aórtica. As artérias são feitas de uma cama interna muscular que, quando somos jovens, têm uma capacidade de relaxar e contrair muito mais rápida e eficaz do que durante o processo de envelhecimento – quando já não abrem direito e têm dificuldade para fechar. A tendência, portanto, é que a pressão máxima, a sistólica, exerça cada vez mais força para abrir a porta. Por isso, a recomendação da Sociedade é: em idosos acima de 60 anos, 15 por 8 é normal. Em jovens, 12 por 8.

Em sua primeira resposta, o senhor disse que prevenção era mais importante que o combate à hipertensão. Como se faz prevenção? Dieta, exercícios, como sempre?
Esse é um contexto. Um começo. Se você é gordinho, come muito sal e não faz exercício, sua pressão tem tendência a subir. Mas magros também podem ter pressão alta. Eu sou um pouco mais liberal. Costumo dizer que, tomando o remedinho regularmente, você pode até abusar um pouquinho… O resto é retórica. O ser humano tem poucos prazeres na vida. Os médicos não têm o direito de intervir nisso radicalmente. Não dou bronca jamais. Eu digo: “Seria melhor você parar de fumar. Se você  continuar fumando, vou tentar não deixar você morrer”.

Quanto às diferentes famílias de anti-hipertensivos, o senhor poderia destacar algumas particularidades?
Os diuréticos têm um ótimo papel, por dois motivos. De todos os medicamentos, é o mais barato – e funciona bem na maioria das pessoas. Vasodilatadores, como a losartana e amlodipina, fisiopatologicamente seriam os mais eficientes – porque a hipertensão é uma contração dos vasos. Mas são mais caros e têm alguns defeitos. Os Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA), o ponto final do processo de contração do vaso, dão tosse e podem dar alergia. Betabloqueadores, se você receia que o paciente possa ter uma doença coronariana, são o remédio de escolha – pois reduzem a chance de um infarto ou derrame de uma maneira importante, mesmo sem reduzir a pressão. Na verdade, eles reduzem o consumo de oxigênio pelo coração. Em suma, as famílias de anti-hipertensivos são todas úteis, a seu modo. Estamos bem servidos. Farmacologicamente, talvez tenhamos chegado ao top de evolução. O que se quer agora é conseguir atuar nos outros fatores de risco, como obesidade, etc.

Na abertura, foram citadas causas orgânicas da hipertensão – que, paralelamente aos anti-hipertensivos, precisam ser combatidas como medida essencial para a redução da pressão e para a saúde do portador. Quais são as principais?
Eu citaria duas, A estenose da artéria renal é uma condição na qual há um estreitamento das artérias que levam sangue aos rins. Esse estreitamento pode levar a uma redução do fluxo sanguíneo aos rins, o que pode resultar não só em hipertensão como em eventual dano renal. Os sintomas podem incluir hipertensão difícil de controlar com medicação, diminuição da função renal ou mesmo insuficiência renal em casos severos. O diagnóstico é geralmente feito por meio de exames de imagem, como ultrassonografia Doppler, angiografia ou tomografia computadorizada. O tratamento, além dos anti-hipertensivos, pode incluir procedimentos para alargar a artéria afetada e, em casos mais graves, cirurgia. O manejo adequado da condição é crucial para prevenir complicações a longo prazo, como a insuficiência renal crônica. A hipertensão também pode estar relacionada à chamada função adrenal. As glândulas adrenais estão localizadas acima dos rins e produzem hormônios essenciais, como cortisol, aldosterona e adrenalina. Problemas na função adrenal, como produção excessiva de aldosterona, que leva ao aumento da retenção de sódio, elevam a pressão. É importante que qualquer pessoa com suspeita de ter hipertensão relacionada à função adrenal seja avaliada e tratada por um médico – pois o tratamento pode variar dependendo da causa subjacente.

Dr. Sérgio do Carmo Jorge

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