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Como lidar com os anti-inflamatórios

Dando sequência aos fascículos do Conselho Regional de Farmácia de São Paulo, que orientam farmacêuticos a atender seus clientes na nova era das farmácias, chegou a vez dos anti-inflamatórios – medicamentos comumente utilizados na atenção primária à saúde, que estão entre os remédios mais consumidos no mundo e também no Brasil.

Algumas famílias de anti-inflamatórios fazem parte da categoria de medicamentos isentos de prescrição (MIPs) e ficam ao alcance da população nos estabelecimentos farmacêuticos. O CRF-SP, porém, ressalta que os anti-inflamatórios estão entre as classes de medicamentos que mais causam intoxicações no país – fato que implica diretamente sobre a responsabilidade do farmacêutico em garantir o seu uso adequado. A educação e a conscientização da população são fundamentais para o uso racional de medicamentos. E o farmacêutico tem um papel crucial na dispensação, no que diz respeito à informação e orientação sobre interações entre fármacos, o esclarecimento quanto aos períodos de administração e quanto a reações adversas – tudo com o objetivo final de transformar a farmácia em um estabelecimento de saúde.

Um breve histórico

Desde a Antiguidade, o homem procurava ferramentas para aliviar a dor, a febre e a inflamação de tecidos, culminando na descoberta de substâncias que tratassem essas condições. Dando um salto na História, o pioneiro ácido acetilsalicílico foi introduzido no mercado no final do século 19 como o primeiro medicamento anti-inflamatório cientificamente divulgado. Foi comercializado por mais de 70 anos sem que seu mecanismo de ação fosse conhecido e, quando descoberto, possibilitou a síntese de novos fármacos. Na segunda metade do século 20, vários anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) foram introduzidos no mercado e, apesar da diversidade das estruturas químicas, apresentavam as mesmas propriedades terapêuticas. Nessa época, os corticoides também foram descobertos e começaram a ser incluídos nas terapias anti-inflamatórias, tornando-se a principal categoria de medicamentos para o tratamento da artrite reumatoide. Em resumo, os anti-inflamatórios estão entre os medicamentos mais prescritos no mundo, devido à diversidade de indicações. O fato de os AINEs possuírem propriedades analgésicas, antipiréticas e anti-inflamatórias, associado ao fácil acesso pela população, já que vários medicamentos dessa categoria são MIPs, levou os anti-inflamatórios a ocuparem o terceiro lugar entre os medicamentos mais utilizados na automedicação – e por isso o farmacêutico deve ser a primeira fonte de assistência e aconselhamento para o uso correto desses medicamentos. Para isso, segundo o CRF-SP, é imprescindível que o farmacêutico conheça as propriedades farmacoterapêuticas dos anti-in-flamatórios, a fim de que possa orientar o paciente corretamente. No fascículo correspondentes, para fins didáticos, os anti-inflamatórios foram agrupados em dois grandes grupos, dadas as suas peculiaridades: AINEs e corticoides.

Anti-inflamatórios não-esteroidais – AINes

Os AINEs são compostos por grupos quimicamente heterogêneos, que consistem de um ou mais anéis aromáticos ligados a um grupamento ácido funcional. Apesar da heterogeneidade, todos eles compartilham, em maior ou menor grau, propriedades analgésicas, antitérmicas, anti-inflamatórias e antitrombóticas.

Mecanismo de ação: consiste basicamente na inibição da síntese de prostaglandinas e tromboxano (substâncias endógenas intermediárias do processo inflamatório), por meio da inativação de isoenzimas denominadas ciclo-oxigenase (COX). A eficácia dos AINEs é semelhante; entretanto, há respostas terapêuticas individuais diferenciadas. Em indivíduos não responsivos a um determinado anti-inflamatório, pode-se substituí-lo por outro de mesmo ou de diferente subgrupo. Entretanto, a escolha desses fármacos deve se basear no seu perfil de efeitos adversos, conveniência para o paciente, custo e experiência de uso.

Contra-indicações: os AINEs não devem ser utilizados em pacientes que apresentam broncoespasmo, asma, rinite ou urticária diante da terapia com AINE ou sejam portadores da chamada “tríade do ácido acetilsalicílico”. Os AINEs estão associados ao aumento do risco de eventos adversos cardiovasculares. Por isso, deve-se avaliar cuidadosamente o perfil de risco cardiovascular do paciente

Indicação e uso: a estratégia terapêutica com os AINEs, como também com os corticoides, é retardar ou inibir o processo responsável pela lesão, aliviando a dor e reduzindo o edema presente em algumas patologias inflamatórias, como doenças reumáticas e osteoarticulares. Porém, somente os AINEs possuem a propriedade de reduzir a febre proveniente da destruição tecidual ou infecções induzidas por micro-organismos. Os AINEs podem ser especialmente úteis no tratamento das dores articulares e musculares, muito comuns na gestação, bem como ter o seu uso indicado na prevenção do trabalho de parto prematuro. Mas os riscos associados ao uso no terceiro trimestre da gestação incluem complicações maternas e fetais. No idoso, adicionalmente, o farmacêutico deve avaliar o problema da polifarmácia, que está relacionada ao uso de, pelo menos, uma medicação sem prescrição médi-ca num rol de prescrições supostamente necessárias. Por isso, o uso de AINEs deve ser considerado com cautela em pacientes idosos. Contudo, os AINEs são os medicamentos mais prescritos após os 65 anos, já que aliviam a dor e a rigidez articular e apresentam um índice terapêutico satisfatório.

Alguns exemplos de AINEs

O ácido acetilsalicílico é considerado o protótipo dos AINEs por ser o mais antigo, o menos oneroso e o mais estudado. Ele é geralmente utilizado como antitérmico e analgésico. A ação hipotermizante é mais eficiente em estados febris decorrentes de infecções por micro-organismos. Já a ação analgésica é eficaz no tratamento da dor latejante e da inflamação (cefaleia, mialgia, artralgia), mas não é eficiente no caso de dores profundas, como as provenientes do câncer. Também possui capacidade de aliviar os sinais clínicos de vários processos inflamatórios, mas não inibe a progressão da doença. Além disso, pode ser indicado como coadjuvante no tratamento de doenças mais graves, como hipertensão, distúrbios osteomusculares mais comuns, como tendinite, bursite e mialgia e em afecções de pele.

Já com relação ao diclofenaco, há evidências de que sua potência anti-inflamatória é superior à da indometacina e à do naproxeno. Por isso é mais indicado para o tratamento sintomático de algumas doenças crônicas, como artrite reumatoide e osteoartrite.

Dipirona: além do efeito anti-inflamatório, a dipirona tem ação antitérmica e analgésica. Entretanto, por ser altamente tóxica, deve ser empregada exclusivamente para obtenção do efeito antitérmico e antiálgico. É necessária precaução em pacientes com insuficiência cardíaca e hipertensos, levando-se em consideração que esse fármaco pode provocar retenção de sódio e água.

O paracetamol tem baixa ação anti-inflamatória, pois é inibidor fraco da COX na presença de altas concentrações de peróxidos, substâncias encontradas nas lesões inflamatórias. Em contrapartida, possui forte ação antitérmica e analgésica. Vale destacar que seu efeito analgésico não sobrepõe o do ácido acetilsalicílico e seu efeito antitérmico assemelha-se ao do ácido acetilsalicílico, mas com menor duração

Piroxicam – sua principal vantagem é a meia-vida longa, permitindo a administração de uma única dose diária do fármaco

Corticoides

Os anti-inflamatórios corticoides são também chamados esteroides ou corticosteroides. Na verdade, os corticoides usados na terapêutica anti-inflamatória são os chamados glicocorticoides. Embora não seja papel do farmacêutico indicar esse grupo de medicamentos, que são de prescrição médica, é fundamental que ele conheça suas características e efeitos para poder orientar os pacientes quanto ao uso racional de medicamentos. Os corticoides são hormônios esteroidais sintéticos que mimetizam ações do cortisol endógeno, hormônio secretado pela glândula suprarrenal com ação predominante sobre o metabolismo glicídico. Quando utilizados em altas doses, além das propriedades anti-inflamatórias, os corticoides atuam como imunossupressores. Além da estrutura química, os corticoides também podem ser classificados em função da duração do seu efeito. Sob essa ótica, a hidrocortisona e a cortisona são consideradas corticoides sistêmicos de curta duração (menos de 12 horas); já a prednisona, prednisolona, metilprednisolona e a triancinolona são consideradas de ação intermediária (entre 18 e 36 horas); betametasona e dexametasona são consideradas de longa duração (entre 36 e 54 horas).

Mecanismo de ação se baseia no seu efeito glicocorticoide, o que lhes confere ação anti-inflamatória e imunossupressora e permite que sejam utilizados em inúmeras doenças. Na prática, os efeitos dos corticoides não são imediatos. Como é requerido certo tempo para que ocorram alterações de expressão, seus efeitos só aparecem depois de algumas horas. Assim sendo, via de regra, não se recomenda a corticoterapia em processos inflamatórios agudos. Mas, em geral, os corticoides são anti-inflamatórios mais eficazes que os AINEs; entretanto, seus benefícios são acompanhados de efeitos adversos em uma variedade de tecidos orgânicos, na dependência das doses utilizadas e, sobretudo, da duração do tratamento. Dessa forma, a terapia corticoide deve ser reservada para as situações em que se justifique plenamente sua real eficácia ou em casos nos quais os agentes menos tóxicos se mostram ineficazes. A chamada ação mineralocorticoide deve ser considerada na escolha do corticoide, uma vez que pode provocar retenção de água e sal, hipertensão e perda de potássio. Corticoides com grande efeito mineralo-corticoide são úteis no tratamento da insuficiência

suprarrenal, or exemplo. Nas doenças que necessitam de tratamento por tempo prolongado, como é o caso das doenças reumáticas, deve-se dar preferência àqueles com menos ação mineralocorticoide. Vale destacar ainda que alguns corticoides, como a prednisolona e prednisona, são amplamente utilizadas em oncologia. A corticoterapia oral também pode ser utilizada para tratar quadros de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doenças autoimunes como lúpus, doença de Crohn, colite ulcerativa e esclerose múltipla.

Recomendações finais do CRF-SP
O farmacêutico na farmácia ou drogaria pode identificar boa parte das queixas de saúde mais comuns e orientar os pacientes. Quando apropria-do, ele pode indicar MIPs e, dessa forma, resolver alguns dos problemas de saúde que sobrecarregariam os hospitais e prontos-atendimentos. Dentre as principais queixas de saúde, dor e inflamação ocupam posição de destaque. Nesse contexto, os AINEs são amplamente utilizados para aliviar dores, reduzir inflamações e combater a febre (NHS, 2012). Embora alguns AINEs possam ser comercializados sem apresentação de prescrição, isso não significa que sejam totalmente seguros. Já os corticoides são potentes anti-inflamatórios; por outro lado, provocam várias alterações metabólicas, tais como retenção de água e sódio, alte-rações na taxa glicêmica e perda de potássio. Vale ressaltar que os corticoides só devem ser dispensados mediante prescrição, cabendo ao farmacêutico orientar os pacientes a utilizá-los somente pelo tempo recomendado e nas doses prescritas.